Wniosek o przekazanie danych osobowych innemu administratorowi
znajdujących się w zasobach Pro Life Clinic sp. z o.o.

DANE WNIOSKODAWCY 

Imię i nazwisko ……………………………………………………… PESEL ……………………..…

Wnioskuję o przekazanie następujących danych osobowych dotyczących

□ mojej osoby

□ osoby, której jestem prawnym opiekunem

Imię i nazwisko ……………………………………………………… PESEL ……………………..…

których administratorem jest Pro Life Clinic sp. z o.o.

(należy zaznaczyć X przy danych, które mają być przekazane)

□ Imię, nazwisko

□ dane teleadresowe

□ PESEL

□ Historia choroby (na nośniku cyfrowym)

W związku z fizjoterapią prowadzoną przez

□ p. Michała Koszlę

□ p. Annę Wiza-Koszla

□  Zdjęcia USG (na nośniku cyfrowym)

□  Daty zarezerwowanych wizyt do specjalisty

□ p. Michał Koszla

□ p. Anna Wiza-Koszla

Wnioskuję o przekazanie wyżej wymienionych danych Administratorowi

Michałowi Koszla prowadzącemu działalność gospodarczą pod firmą Michał Koszla „Dobry Początek”,
ul. Grunwaldzka 238 lok. 4, 60-166 Poznań (nazwa i adres)

                                                                                                                               …….………...…………………

                                                                                                                               (data i podpis wnioskodawcy)